Krankentagegeld bei DKV, AXA, Barmenia & Co.: Was Versicherte wissen sollten
Wer eine private Krankentagegeldversicherung abgeschlossen hat, erwartet im Fall krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit eine verlässliche Absicherung des Verdienstausfalls. Ob der Vertrag bei DKV, AXA, Barmenia, Allianz, HUK-COBURG, ARAG oder einem anderen privaten Krankenversicherer besteht: Entscheidend sind nicht allgemeine Aussagen zum jeweiligen Unternehmen, sondern der konkrete Versicherungsvertrag mit Versicherungsschein, Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Tarifbedingungen.
Welche Bedingungen gelten?
Bei zahlreichen Krankentagegeldtarifen orientieren sich die Allgemeinen Versicherungsbedingungen an den Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung, insbesondere den MB/KT 2009. Diese Musterbedingungen sind jedoch kein Gesetz und auch keine für alle Versicherer zwingende Vorgabe. Versicherer können abweichende oder ergänzende Tarifbedingungen vereinbaren. Gerade die Höhe des Krankentagegeldes, die Karenzzeit, Regelungen zur Versicherungsfähigkeit und gegebenenfalls eine Nachversicherung richten sich nach dem vereinbarten Tarif. Für Umfang und Dauer des Versicherungsschutzes sind daher neben den AVB stets auch die Tarifbedingungen maßgeblich (BGH, Urt. v. 27.02.2008 – IV ZR 219/06, BGHZ 175, 322).
Wer Ansprüche prüfen lassen möchte, sollte insbesondere den Versicherungsschein, die vollständigen AVB einschließlich der Tarifbedingungen sowie die Korrespondenz mit dem Versicherer bereithalten.
Wann besteht ein Anspruch auf Krankentagegeld?
Nach den MB/KT-typischen Bedingungen bietet die Krankentagegeldversicherung Schutz gegen einen krankheits- oder unfallbedingten Verdienstausfall infolge Arbeitsunfähigkeit. Versicherungsfall ist dabei regelmäßig die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird (BGH, Urt. v. 30.06.2010 – IV ZR 163/09, BGHZ 186, 115 = VersR 2010, 1171).
Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt grundsätzlich nur vor, wenn die versicherte Person ihre konkret ausgeübte berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie tatsächlich nicht ausübt und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgeht. Maßgeblich ist somit nicht ein abstraktes Berufsbild, sondern die individuelle berufliche Ausgestaltung vor Eintritt der Erkrankung (BGH, Urt. v. 20.05.2009 – IV ZR 274/06, VersR 2009, 1063).
Die Anforderungen unterscheiden sich damit deutlich von der gesetzlichen Krankenversicherung und dem Arbeitsrecht. Bei MB/KT-ähnlichen Bedingungen kann bereits eine nicht nur völlig belanglose Möglichkeit, wieder berufliche Tätigkeiten auszuüben, den Anspruch ausschließen. Ob das im Einzelfall gilt, hängt aber von der konkreten Tätigkeit, den prägenden Einzelaufgaben und den medizinischen Einschränkungen ab (BGH, Urt. v. 25.11.1992 – IV ZR 187/91, VersR 1993, 297; OLG Stuttgart, Urt. v. 25.04.2006 – 10 U 238/05).
Reichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen aus?
Eine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist für die Anzeige des Leistungsfalls wichtig. Sie belegt aber für sich genommen nicht abschließend, dass eine bedingungsgemäße vollständige Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Der Versicherungsnehmer muss Eintritt und Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich darlegen und beweisen; der Versicherer darf die medizinische und berufliche Grundlage der Bescheinigung überprüfen (BGH, Urt. v. 03.05.2000 – IV ZR 110/99, VersR 2000, 841; BGH, Urt. v. 30.06.2010 – IV ZR 163/09, BGHZ 186, 115).
Pauschale Aussagen, eine „lückenlose Krankschreibung“ sei immer eine eigenständige Anspruchsvoraussetzung, sind dagegen nicht richtig. Ärztliche Unterlagen müssen die Voraussetzungen des Versicherungsfalls nachvollziehbar belegen. Dokumentationslücken können den Nachweis allerdings erschweren und können bei besonderen Anzeige- oder Nachweisfristen des konkreten Tarifs leistungsrelevant werden.
In der Praxis kommt es besonders darauf an, dass die berufliche Tätigkeit detailliert beschrieben wird: Welche Aufgaben prägten den Arbeitsalltag? Welcher zeitliche und körperliche Anteil entfiel auf einzelne Tätigkeiten? Welche konkreten Beschwerden verhinderten deren Ausübung? Eine sorgfältige Tätigkeitsbeschreibung ist im Leistungsfall häufig ebenso wichtig wie die medizinische Dokumentation (OLG Saarbrücken, Urt. v. 29.06.2011 – 5 U 297/09-76).
Darf der Versicherer eine Untersuchung verlangen?
Ob und unter welchen Voraussetzungen der Versicherer eine Untersuchung verlangen kann, richtet sich in erster Linie nach den vertraglich vereinbarten Bedingungen. Bei MB/KT-ähnlichen Regelungen kann der Versicherer regelmäßig eine Nachuntersuchung durch einen von ihm benannten Arzt verlangen. Dieses Untersuchungsrecht dient der Überprüfung des Leistungsfalls; es führt jedoch nicht zu einer Umkehr der Beweislast zugunsten der versicherten Person (OLG Koblenz, Urt. v. 24.10.2008 – 10 U 230/07).
Die Mitwirkungs- und Untersuchungsobliegenheiten folgen nicht aus § 194 VVG. Diese Vorschrift enthält keine allgemeine Grundlage für Auskunfts- oder Untersuchungspflichten in der Krankentagegeldversicherung. Mögliche Folgen einer Verletzung vertraglicher Obliegenheiten beurteilen sich grundsätzlich nach den vereinbarten Bedingungen und, soweit anwendbar, nach § 28 VVG. Bei Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalls setzt eine Leistungsfreiheit zudem regelmäßig eine gesonderte Belehrung in Textform voraus (§ 28 Abs. 4 VVG).
Wann darf der Versicherer die Leistung einstellen?
Eine Leistungseinstellung wird häufig damit begründet, dass keine vollständige Arbeitsunfähigkeit mehr vorliege. Der Versicherer muss dann nicht nachweisen, dass die versicherte Person ihren Beruf tatsächlich wieder ausübt. Es kann ausreichen, dass sie nach medizinischem Befund zu einer nicht nur unerheblichen Tätigkeit in ihrem konkret ausgeübten Beruf wieder in der Lage ist. Ob einzelne Restfähigkeiten den Anspruch ausschließen, ist stets anhand des individuellen Berufsbildes zu beurteilen (OLG Frankfurt am Main, Urt. v. 06.08.2009 – 7 U 247/06).
Ein weiterer häufiger Einstellungsgrund ist die behauptete Berufsunfähigkeit. Nach § 15 Abs. 1 Buchst. b MB/KT 2009 liegt sie vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50 Prozent erwerbsunfähig ist. Bei einem bereits laufenden Versicherungsfall endet die Leistungspflicht nach den MB/KT 2009 jedoch nicht sofort, sondern spätestens drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit (OLG Saarbrücken, Urt. v. 16.06.2021 – 5 U 57/20).
Für die Behauptung, die Leistungspflicht sei wegen eingetretener Berufsunfähigkeit beendet, trägt grundsätzlich der Versicherer die Darlegungs- und Beweislast. Er muss den Eintritt der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit zu dem von ihm behaupteten Zeitpunkt nachweisen (BGH, Urt. v. 30.06.2010 – IV ZR 163/09, BGHZ 186, 115 = VersR 2010, 1171).
Krankentagegeld eingestellt oder abgelehnt: Was sollten Versicherte tun?
Eine Leistungsablehnung oder Einstellung sollte nicht vorschnell hingenommen werden. Sinnvoll ist zunächst die Prüfung, auf welchen konkreten Grund der Versicherer seine Entscheidung stützt: fehlende vollständige Arbeitsunfähigkeit, fehlende medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, behauptete Berufsausübung, Verletzung einer Obliegenheit oder Eintritt bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit.
Für die außergerichtliche Auseinandersetzung sind insbesondere eine präzise Tätigkeitsbeschreibung, vollständige medizinische Unterlagen und gegebenenfalls eine qualifizierte ärztliche Stellungnahme hilfreich. Dabei sollte der behandelnde Arzt nicht nur Diagnosen und Arbeitsunfähigkeitszeiten benennen, sondern die funktionellen Einschränkungen in Bezug auf die konkrete berufliche Tätigkeit erläutern.
Der Versicherer darf die Leistungsprüfung nicht unbegrenzt verzögern. Nach § 14 VVG werden Geldleistungen fällig, sobald die zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Leistungsumfangs notwendigen Erhebungen abgeschlossen sind. Sind diese Erhebungen einen Monat nach Anzeige des Versicherungsfalls noch nicht beendet, kann ein Anspruch auf Abschlagszahlung in Höhe des voraussichtlich mindestens geschuldeten Betrags bestehen (§ 14 Abs. 2 VVG).
Welche Verjährungsfrist gilt?
Ansprüche auf Krankentagegeld unterliegen grundsätzlich der regelmäßigen Verjährungsfrist von drei Jahren gemäß § 195 BGB. Die Frist beginnt mit Ablauf des Jahres, in dem der jeweilige Anspruch entstanden ist und der Versicherungsnehmer von den anspruchsbegründenden Umständen sowie der Person des Schuldners Kenntnis erlangt hat oder ohne grobe Fahrlässigkeit hätte erlangen müssen (§ 199 Abs. 1 BGB).
Bei fortlaufenden Krankentagegeldansprüchen kann jeder einzelne Leistungszeitraum verjährungsrechtlich gesondert zu beurteilen sein. Eine zeitnahe Prüfung und gegebenenfalls verjährungshemmende Maßnahme sind deshalb angezeigt.
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Häufige Fragen
Unterscheiden sich die Voraussetzungen je nach Versicherer?
Die rechtlichen Grundfragen ähneln sich bei Verträgen auf Grundlage der MB/KT oder vergleichbarer Bedingungen. Entscheidend bleiben aber die individuellen AVB und Tarifbedingungen. Unterschiede können insbesondere bei Karenzzeit, Höhe des versicherten Tagegeldes, Versicherungsfähigkeit, Nachversicherung und Anrechnung anderer Leistungen bestehen.
Kann ein Versicherungswechsel den laufenden Streit lösen?
Nein. Ein Wechsel klärt nicht, ob der bisherige Versicherer für den bereits eingetretenen Versicherungsfall leisten muss. Zudem kann ein Wechsel während einer laufenden oder fortbestehenden Erkrankung mit erheblichen Nachteilen verbunden sein. Vor einer Kündigung sollte der bestehende Leistungsfall rechtlich geprüft werden.
Muss eine Untersuchung durch den Versicherer akzeptiert werden?
Soweit die vereinbarten Versicherungsbedingungen eine Untersuchung vorsehen und das Verlangen im konkreten Fall berechtigt sowie zumutbar ist, kann eine Untersuchung geschuldet sein. Die konkrete Aufforderung, die einschlägige Bedingungsklausel und eine etwaige Belehrung über Rechtsfolgen sollten vor einer Verweigerung geprüft werden.
Wann ist anwaltliche Unterstützung sinnvoll?
Eine rechtliche Prüfung empfiehlt sich insbesondere bei einer Leistungseinstellung nach längerem Leistungsbezug, bei widersprüchlichen Gutachten, bei der Behauptung einer nur teilweisen Arbeitsfähigkeit, bei einer Berufsunfähigkeitseinwendung oder bei dem Vorwurf einer Obliegenheitsverletzung. Gerade die genaue Aufarbeitung der zuletzt konkret ausgeübten Tätigkeit entscheidet in vielen Fällen über den Erfolg des Anspruchs.
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